Qu'arrive-t-il à la médecine : rapport d'autopsie (3)

2024 Auteur: Seth Attwood | [email protected]. Dernière modifié: 2023-12-16 16:04

Dans une série de notes, j'essaie de résumer ce qui s'est passé en médecine au cours des dernières décennies et de faire des hypothèses sur l'avenir.

La troisième partie du « rapport d'autopsie » portera sur la question suivante:

Quelles sont les perspectives réelles des directions « les plus prometteuses » de la « médecine du XXIe siècle » ?

Il est impossible de prédire l'évolution de la médecine à la fois depuis la position d'un simple utilisateur et depuis la position d'un simple médecin. Pour voir les relations causales, vous devez connaître de l'intérieur la « cuisine » de l'idéologie médicale - d'où elles viennent et comment de nouvelles orientations et approches sont introduites. Il faut imaginer comment ils se rapportent aux besoins et aux problèmes non résolus de la médecine (et connaître ces problèmes), comment évaluer les perspectives d'une méthode particulière (c'est-à-dire connaître les principes de la preuve). On peut comprendre beaucoup de choses à partir de l'histoire de la médecine et de la relation entre les méthodes « principales » et « non officielles ». Il se trouve que l'éducation et l'expérience de travail me permettent de naviguer assez bien dans toutes les questions ci-dessus.

Vous pouvez lire sur l'auteur dans la première note.

Je construis mon histoire à partir des réponses à un certain nombre de questions clés:

1. Quels sont les besoins et les problèmes non résolus de la médecine ?

2. Quels sont les progrès de la médecine au cours des 50 à 100 dernières années ?

3. Quelles sont les perspectives réelles des directions « les plus prometteuses » de la « médecine du XXIe siècle » ?

4. Quels sont les obstacles au développement de la médecine ?

5. Où développer la médecine au XXIe siècle en tenant compte du contexte social, économique, scientifique et technologique ?

J'essaie d'adapter le texte au niveau "utilisateur qualifié" - c'est-à-dire une personne de bon sens, mais pas encombrée de nombreux stéréotypes de professionnels.

Je ferai une réserve tout de suite qu'il y aura de nombreux jugements controversés et des écarts par rapport au courant médical dominant.

Parlons donc des domaines « les plus prometteurs » de la « médecine du futur ».

De toute évidence, le terme « prometteur » dans ce contexte signifie « capable de résoudre les problèmes » - les problèmes non résolus des principaux acteurs de la santé. Rappelons que les consommateurs - les patients et la société dans son ensemble - ont trois problèmes principaux: 1) c'est cher; 2) inefficace (ne résout pas le problème); 3) dangereux.

Des représentants de différents groupes « d'acteurs » du domaine de la santé s'expriment sur l'avenir, mais il s'agit le plus souvent 1) d'experts représentant l'Etat ou d'autres « payeurs »; et 2) des experts représentant le monde des affaires (entreprises développant de nouveaux médicaments, outils de diagnostic et de traitement instrumentaux, nouvelles technologies).

Habituellement, personne ne demande l'avis des patients, mais c'est en vain: les consommateurs ont leur propre avis, et cela se manifeste par la préférence pour ces moyens et méthodes qui intriguent parfois les représentants de la médecine officielle. Il est bon que ces préférences réelles d'une grande partie des patients soient reflétées dans les documents stratégiques de l'Organisation mondiale de la santé (en anglais, en russe). Selon ce document, 100 millions de personnes en Europe ont recours à des méthodes alternatives de traitement. Beaucoup plus de personnes utilisent des méthodes alternatives dans d'autres régions du monde. Cela ne veut pas dire que la médecine alternative est définitivement meilleure: elle est, à tout le moins, plus abordable et plus sûre.

Dans notre discussion sur la « médecine du futur », commençons par une revue journalistique enthousiaste des « 7 grandes tendances de la médecine au 21e siècle ». À en juger par le sentiment, l'auteur n'est pas familier avec les analyses sombres sur l'efficacité, les coûts et la sécurité citées dans la première partie de nos notes. Néanmoins, l'auteur insiste sur une approche personnalisée de chaque patient et sur l'utilisation d'énormes quantités de « données objectives ». Les 7 « principales tendances » suivantes ont été proposées, dont chacune sera commentée:

Et voici une prédiction de l'Institute for Global Futures sur les tendances médicales au 21e siècle:

1. La plupart des hôpitaux, cliniques, centres de traumatologie, médecins et patients seront reliés en un seul réseau qui donnera accès à des informations de santé essentielles.

2. Les informations sur la santé des consommateurs, disponibles via les nombreux canaux de ce réseau, deviendront les plus demandées dans le monde entier.

3. La médecine sera confrontée au dilemme éthique et social de la divulgation par le patient.

4. Les professionnels de la santé, accessibles via des systèmes de communication à distance, fourniront des services à des millions de personnes - celles qui n'avaient auparavant pas accès à ces services.

5. Les robots médicaux fourniront aux patients des soins médicaux et aideront les médecins du monde entier, économisant de l'argent et diffusant des compétences.

6. Grâce aux technologies nanobiologiques et génétiques avancées, de nombreuses maladies seront vaincues, elles accéléreront la guérison et prolongeront la vie.

7. Les aliments issus de la bio-ingénierie peuvent aider à maintenir la santé et à prolonger la vie.

8. Une nouvelle génération de médicaments intelligents, d'implants et de dispositifs médicaux soutiendra notre santé et améliorera nos capacités physiques et intellectuelles.

9. L'enseignement de la médecine se déroulera principalement en mode simulation de réalité virtuelle.

10. Les techniques numériques de médecine personnelle seront largement utilisées, qui permettront de suivre, diagnostiquer, former et traiter indépendamment de l'emplacement de la personne et de l'heure de la journée.

Les prédictions 1 à 4 sont basées sur les progrès des technologies de l'information et sont donc assez réalistes. Mais les points 5-8 et 10 reposent sur le développement de technologies médicales existantes ou sur l'émergence de nouvelles technologies médicales pour influencer le corps physique d'une personne. Comme cela a été dit plus d'une fois, une personne ne se limite pas à un corps physique et à la santé - à des indicateurs physiologiques normaux. Ces prédictions ne sont donc que des illusions, elles ne reposent pas sur une compréhension des technologies existantes et ne prennent pas en compte les tendances de la médecine au cours des 50 dernières années. A.9, enseignement de la médecine: cette partie du pronostic n'est pas directement liée à la résolution de problèmes de santé urgents, mais une chose est sûre: il est impossible de devenir médecin sans interagir avec de vrais patients.

Après des opus journalistiques enthousiastes et des illusions futuristes, revenons à la sombre prose de la vie décrite dans le rapport A de l'Economist Intelligence Unit "L'avenir de la santé en Europe". Rappelons que ce document indique comme principaux problèmes: 1) l'incohérence du système de santé avec les réalités modernes (il ne fait pas face au traitement d'une vague de maladies chroniques); 2) le coût élevé du progrès technologique; 3) les patients (ainsi que les médecins) sont habitués à ne pas prévenir la maladie, mais à rechercher « une solution rapide » - une solution temporaire rapide.

L'avenir des soins de santé est façonné par sept tendances distinctes mais interdépendantes:

- Inévitable nouvelle augmentation des dépenses de santé

Comme vous pouvez le voir, parmi les tendances par rapport au tableau précédent, il n'y a qu'une augmentation du rôle de la prévention. Rien n'a été dit sur les nouvelles technologies médicales spécifiques - probablement parce qu'aucune d'entre elles n'a encore répondu aux attentes qui lui étaient assignées.

Les experts envisagent cinq scénarios de développement des soins de santé jusqu'en 2030, en fonction des avancées technologiques et de l'orientation des réformes systémiques. Les auteurs reconnaissent que le débat actuel est compliqué par le fait que chacun des acteurs (comme les compagnies d'assurance, les médecins, la bureaucratie gouvernementale) tire le voile sur lui-même sans se soucier des intérêts des patients.

Ces cinq scénarios sont:

Puisqu'il s'agit des États-Unis, la situation dans ce pays mérite une attention particulière. Les États-Unis sont en tête en termes de dépenses de santé (17,2 % du PIB), alors que les indicateurs objectifs reflétant l'efficacité des soins (espérance de vie, nombre de maladies chroniques, etc.) sont loin d'être les meilleurs au monde. Ainsi, en termes d'espérance de vie, les États-Unis sont à la 50e place sur 221 pays du monde et à la 27e place parmi 34 pays industriellement développés. Sur 17 pays à revenu élevé, les États-Unis ont l'une des proportions les plus élevées de personnes souffrant d'obésité, de maladies cardiaques et pulmonaires, le nombre de personnes handicapées, de blessures, d'homicides et d'accidents de la route, et un taux de mortalité infantile élevé. Souvent, les Américains comparent amèrement leur système de santé à celui de Cuba: ayant des indicateurs statistiques de santé très proches, Cuba les atteint à des coûts incomparablement (20 fois) plus modestes: 414 $ par an (Cuba) contre 8508 $ (USA).

Parmi les raisons du coût élevé des médicaments aux États-Unis, les analystes soulignent les suivantes: 1) prix gonflés des médicaments et des services médicaux; 2) faible efficacité dans l'utilisation des équipements et des institutions; 3) des frais administratifs élevés pour l'assurance (6 fois plus élevés que dans d'autres pays économiquement développés); 4) remplacement fréquent des technologies disponibles par des technologies plus coûteuses avec un gain minimal en avantages; 5) un grand nombre de personnes obèses; 6) une faible productivité du travail due au fait que les revenus ne sont pas liés aux résultats (prestations de soins médicaux), mais au volume de soins prodigués.

Quelles conclusions peut-on tirer de l'analyse de la situation aux États-Unis ?

1) les coûts financiers ne sont pas décisifs pour surmonter les problèmes de santé; l'organisation correcte du système est beaucoup plus importante;

2) les problèmes de santé ne sont pas résolus par l'introduction de hautes technologies; au contraire, il peut y avoir un lessivage des technologies plus simples, moins chères et plus rentables;

3) le modèle de soins de santé américain a une faible efficacité économique (au sens d'amélioration de la santé des personnes par unité d'investissement financier); la raison la plus probable est le conflit maximal entre les intérêts des joueurs et les objectifs de la médecine.

Comment les analystes envisagent-ils les principales tendances des soins de santé aux États-Unis ? Une nuance intéressante: nous ne parlons même pas de soins de santé, mais de BUSINESS pour la santé (industrie de la santé). Dans l'ensemble, l'industrie devrait devenir de plus en plus axée sur le consommateur.

Voici les principales tendances:

1) Des solutions techniques dans le domaine de la santé sur le principe du « do it yourself » (distribution d'appareils et de programmes de diagnostic et de suivi des paramètres physiologiques indépendants et à distance)

2) Augmentation du nombre de dispositifs médicaux portables

3) Trouver des solutions au problème de divulgation d'informations sur la santé

4) Innovation dans les soins à coût élevé pour réduire les coûts

5) Exigences croissantes pour l'efficacité prouvée des nouveaux produits (médicaments et dispositifs)

6) Faciliter l'accès aux résultats des essais cliniques, échange d'expériences entre médecins et patients, divulgation d'informations sur les relations entre médecins et laboratoires pharmaceutiques

7) Étudier le comportement des personnes qui n'utilisaient pas auparavant l'assurance-maladie (conséquences des réformes de la santé lancées par Obama)

8) Valoriser le rôle des infirmières et des pharmaciens dans la prestation des soins

9) Prendre en compte les priorités et les idées de la nouvelle génération dans le domaine de la santé

10) Recherche par entreprises de nouvelles stratégies de concurrence, de partenariats entre représentants de différentes niches.

Ainsi, les prévisions pour les soins de santé aux États-Unis sont très différentes des analyses pour l'UE: elles ressemblent plus à l'optimisation des processus commerciaux qu'à l'analyse des problèmes et des moyens de les résoudre. De plus, la prévision pour les Etats-Unis ne prend pas en compte le contexte socio-économique: la crise de la dette, la crise mondiale de confiance dans le dollar comme monnaie de réserve. Mais le dollar est la principale exportation des États-Unis, et le bien-être même des habitants de ce pays repose sur la capacité d'échanger des biens et des services contre des dollars créés à partir de rien.

Regardons maintenant comment un autre acteur clé - l'entreprise elle-même - voit ses tendances de développement: c'est l'objet d'un tour d'horizon du nouveau modèle économique pour les entreprises innovantes « Posséder la maladie: Un nouveau modèle d'affaires transformationnel pour les soins de santé ».).

L'essence du modèle est la suivante: intégrer, au sein d'une seule proposition commerciale, la solution de tous les problèmes liés au diagnostic et au traitement d'une maladie spécifique. Dans ce cas, le patient reçoit une gamme complète de services pour résoudre un problème de santé d'un seul fournisseur. Les entreprises de technologie médicale prévoient d'emprunter ce modèle commercial au secteur informatique, des entreprises telles qu'Apple et IBM, qui sont passées d'OEM à des fournisseurs de solutions intégrées.

Ce modèle prend beaucoup plus en compte les menaces de crise économique, de baisse de la demande effective et de réduction des financements. Aujourd'hui, selon les payeurs du marché de la santé, l'innovation devrait conduire à une baisse des coûts et à de meilleurs résultats. Aussi, les payeurs exigent de mettre en place une approche personnalisée et de lier le paiement au résultat, et non au nombre d'actes effectués. Tout cela n'est possible que grâce à l'intégration de divers éléments de diagnostic, de traitement et de réadaptation en un seul processus, grâce à une approche systématique. Ce n'est qu'avec une approche systématique que l'on peut simultanément augmenter l'efficacité et réduire les coûts, et agir dans des conditions de pénurie de ressources.

La transition vers un nouveau modèle prévoit un changement de priorités: 1) au lieu de vendre des caractéristiques spécifiques - proposer une solution; 2) au lieu d'une vision limitée des détails - une approche systématique large; 3) au lieu d'augmenter les bénéfices en raison d'un volume important - pour augmenter la valeur de votre offre. La « possession de la maladie » implique la création d'outils pour comprendre, suivre et influencer le comportement des patients, pour coordonner les actions de tous les participants au processus, y compris le personnel médical et les payeurs. Dans ce modèle, l'entreprise doit se concentrer non pas sur l'épisode de soins, mais sur l'ensemble du complexe d'interaction avec le patient: prévention, préservation de la santé et du bien-être; Diagnostique; appareils et appareils; remèdes pour le traitement; processus de réhabilitation; accompagnement d'une maladie chronique; structures d'interaction avec les patients et même d'éducation.

Pour atteindre la possession de la maladie, les entreprises doivent construire un modèle qui peut fournir une solution complète au problème - similaire à l'iPhone (une combinaison de matériel, de système d'exploitation et de plate-forme commerciale). Actuellement, aucune entreprise n'a la gamme complète de solutions pour une maladie chronique. De plus, plus de 80 % des dépenses de santé (aux États-Unis) sont imputables à des maladies chroniques qui nécessitent un accompagnement à vie. Par conséquent, une entreprise qui peut créer une plate-forme pour « posséder la maladie » aura un avantage stratégique sur ses concurrents.

Le modèle commercial décrit a certainement de bonnes perspectives - principalement en raison de l'utilisation de l'APPROCHE SYSTÈME, c'est-à-dire une perception holistique d'une maladie chronique en tant que phénomène physique, psychologique et social. Cependant, les exemples spécifiques de la façon dont ce modèle est utilisé par les sociétés pharmaceutiques ne sont pas enthousiastes. Ainsi, la société Sanofi a décidé de « privatiser » le diabète sucré, en restant dans le cadre des vieilles idées sur les mécanismes de développement de cette maladie - et, en conséquence, en utilisant des usages inadaptés (en termes de combinaison efficacité-sécurité-prix) moyens de traitement.

Les plus adaptées à l'utilisation du modèle de « possession » sont les maladies chroniques suivantes: troubles métaboliques (obésité, diabète), maladies cardiovasculaires (hypertension, maladie coronarienne), maladies neurologiques (maladie d'Alzheimer, épilepsie), maladies des voies respiratoires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique). Fait intéressant, ces maladies se développent souvent conjointement, se compliquent et entraînent d'autres complications: par exemple, l'obésité s'accompagne souvent de lésions articulaires chroniques (arthrose), la plupart de ces maladies s'accompagnent de dépression, etc.

Dans le cadre de ce modèle, la possession de technologies de l'information devient un atout très important: ce facteur détermine la capacité à créer un environnement d'information pour les patients et les médecins, à accumuler et à utiliser efficacement l'expérience, à travers la formation pour influencer le mode de vie - c'est-à-dire améliorent généralement la qualité tout en réduisant les coûts.

Ainsi, avec l'introduction de ce modèle dans les pays à économie libérale, le secteur de la santé a de bonnes perspectives de survie même en période de crise économique. Cependant, la mise en œuvre du nouveau modèle économique profitera-t-elle aux consommateurs finaux - les patients ? Cela semble peu probable étant donné le BUT principal de l'entreprise: faire du profit. Comme l'expérience des dernières décennies l'a montré, le profit maximum peut être obtenu lorsqu'il y a un grand nombre de personnes atteintes de maladies chroniques. Le principe même de l'organisation des soins de santé d'aujourd'hui contient un conflit d'intérêts entre les objectifs des soins de santé et les objectifs de ses acteurs les plus importants.

Conclusion et conclusions:

1. L'analyse des orientations prometteuses de la médecine doit prendre en compte les problèmes urgents existants, les outils disponibles pour leur solution, ainsi que l'expérience du développement de la médecine au cours des dernières décennies.

2. Les représentants de l'État et du monde des affaires discutent des perspectives en fonction de leurs intérêts. L'opinion des consommateurs reflète leurs problèmes non résolus (inefficace-dangereux-coûteux) et s'exprime finalement à travers la préférence pour certaines méthodes disponibles (y compris alternatives).

3. Les prévisions liées à l'utilisation des technologies de l'information en médecine sont assez réalistes. Cependant, ces technologies ne sont pas en mesure de fournir un saut qualitatif dans la résolution des principaux problèmes de la médecine, car le contenu des informations utilisées est déterminé par des idées inadéquates sur la santé en tant que paramètres physiologiques normaux du corps.

4. La plupart des prévisions optimistes associées à l'utilisation des technologies médicales existantes et à l'émergence de nouvelles technologies médicales révolutionnaires (thérapie génique, médicaments individualisés et « intelligents », etc.) maladies et les problèmes de la médecine moderne. Compte tenu du contexte (crise économique), le développement actif et la diffusion généralisée de technologies coûteuses semblent peu probables.

5. Les prévisions systémiques sérieuses pour l'UE sont pour la plupart pessimistes quant aux nouvelles technologies médicales et reposent sur l'optimisation du système de soins de santé. Un thème commun est de renforcer les technologies de prévention et d'autogestion.

6. L'exemple des USA est très révélateur: le modèle libéral de santé a une faible efficacité économique et même des bénéfices douteux pour le consommateur (rappelons-nous les causes de décès iatrogènes aux USA). Les coûts financiers (sans lesquels le progrès technologique est impossible) ne sont pas décisifs pour surmonter les problèmes de santé; l'organisation correcte du système est beaucoup plus importante.

sept. Dans un système de santé libéral (lorsque santé = industrie de la santé, business pour la santé), les entreprises voient un modèle prometteur de « posséder la maladie », qui garantit la réalisation des objectifs commerciaux - obtenir un profit maximum. Cependant, ce modèle économique n'élimine pas les conflits d'intérêts dans le domaine de la santé et il est donc peu probable qu'il soit bénéfique pour les utilisateurs finaux.

Eh bien, un examen des orientations prometteuses de la médecine au 21e siècle a révélé une image extrêmement contradictoire: pour les principaux problèmes des consommateurs et de l'État (inefficace, dangereux, coûteux), l'avenir de la médecine n'est pas dans le développement de nouvelles technologies médicales, mais en augmentant le rôle de la prévention et en optimisant le système de santé lui-même. Le développement de technologies dans le cadre du paradigme biomédical moderne (humain = corps physique, santé = paramètres physiologiques normaux du corps) n'est prometteur et bénéfique que pour les développeurs de ces technologies. La situation est aggravée par la crise économique, dans laquelle le facteur prix prend la première place, ce qui signifie que de nouvelles technologies coûteuses, dont les avantages n'ont pas encore été prouvés, devraient tomber sous les coupes.

Le lecteur, très probablement, pose déjà une question raisonnable: QUE FAIRE ?

Je propose de reporter la réponse jusqu'à la dernière note du cycle, car nous n'avons pas traité d'une autre question clé: COMMENT ÉTAIT LA SITUATION ACTUELLE et qu'est-ce qui la soutient ? Dans la tradition féerique russe: où est l'aiguille au bout de laquelle est la mort de Kashchey ?

J'oserais suggérer que j'ai réussi à trouver cette aiguille, et la note suivante sera consacrée à sa description: Quels sont les obstacles au développement de la médecine ?

Fin ici: